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La psychiatrie est une spécialité médicale traitant de la maladie mentale. L'étymologie du mot psychiatrie provient du grec psyche (ψυχὴ), signifiant âme ou esprit, et iatros signifiant médecin (littéralement médecine de l'âme). Le terme psychiaterie a été introduit par Johann Christian Reil en 1808 qui d'emblée a situé cette spécialité sous le signe de traitements qui comprenaient le traitement psychologique (aujourd'hui on dirait psychothérapie).

modifier Genèse : de l'aliénisme à la psychiatrie

C'est depuis la Révolution française que la psychiatrie s'est érigée en discipline médicale et que le statut de malade a remplacé celui de « fou ». Le mot psychiatrie date de 1808 (Johann Christian Reil 1759-1813) et est enregistré en 1842 ; il reste cependant peu usité jusqu'au XIX^e siècle. On parlait alors de médecine de l'aliénation mentale. A cette époque, les malades mentaux étaient considérés comme aliénés, c'est à dire non-soumis à la raison et en quelque sorte esclaves de leur déraison. Les spécialistes qui étudiaient et traitaient leurs pathologies étaient connus sous le nom d'aliénistes.

L'évolution de la discipline s'est particulièrement faite en Europe avec l'école française animée de figure comme Philippe Pinel, Esquirol à Henri Ey ou encore Charles Lasègue ; l'école allemande avec Wilhelm Griesinger jusqu'à Emil Kraepelin. De ces auteurs, on retiendra surtout les premiers grands systèmes de classification des maladies mentales, mais aussi leur prise en compte du traitement psychique (on disait aussi moral) des troubles.

Les résultats thérapeutiques étaient relativement isolés, la pharmacopée était peu développée et les cures morales nécessitaient un grand investissement souvent réservés aux privilégiés. En pastichant Michel Foucault, on pourrait dire que le rôle des psychiatres, des asiles puis des hôpitaux psychiatriques (HP) était de surveiller, isoler, classifier et ramener à la raison les malades. Leur condition de vie était souvent déplorable, les progrès dans l'hébergement ou dans la prise en charge se sont faits par paliers. Les grands ensembles hospitaliers, éloignés des villes, vivant en autarcie étaient souvent la règle. Ce n'est que dans la deuxième partie du XX^e siècle que certains hôpitaux seront construits en ville dans le but affirmé de désenclaver la folie.

On retiendra notamment qu'en France, durant la Seconde Guerre mondiale, dans les hôpitaux psychiatriques, 40 000 patients sont morts parce qu'ils avaient été négligés, oubliés et parfois tout bonnement privés de nourriture.

modifier Avènement de la pharmacopée et de la psychanalyse

L'apparition de traitements psychotropes efficaces date des années 1950, et leur diffusion s'étend jusqu'aux années 1960 voire 1970. Certains psychiatres comme Henri Baruk et, dans une moindre mesure, Henri Ey s'opposaient à leur utilisation. L'introduction des premiers neuroleptiques, le largactil puis l'halopéridol, fut une véritable révolution dans les services de psychiatrie et dans la prise en charge des malades psychotiques¹. Ces nouveaux médicaments permettaient de calmer les malades agités, délirants, hallucinés et ainsi permettre d'envisager et de généraliser des traitements psychiques dans des conditions plus réalistes ou encore, lorsque c'était possible, d'envisager un retour au domicile ou dans des structures intermédiaires. En France, le scandale de l'abandon des malades pendant la guerre, le renouveau démocratique et l'engouement pour les idéaux humanitaires d'égalité, de solidarité a donné naissance à des structures thérapeutiques très originales, dans et hors des murs de l'hôpital.

Le mouvement se poursuit dans les années 1970, en partie du fait de l'avènement des psychothérapies notamment psychanalytiques et des courants de l'antipsychiatrie²et du mouvement désaliéniste, la question du « malade mental » est complètement repensée. Alors que jusque-là prévalaient surtout les dogmes d'internement ou de l'enfermement des malades, un processus d'externalisation et de désinstitutionnalisation a été entrepris. Ce processus aboutira en France notamment la création du système dit de psychiatrie de secteur, avec des services dotés de beaucoup moins de lits, mais de davantage de structures alternatives, intermédiaires (hôpitaux de jour, etc.) à l'hospitalisation. Le rôle des patients est aussi devenu plus actif par le biais d'associations ou encore de clubs de sociothérapie.

modifier Évolutions et situation actuelle

Actuellement, la situation de la psychiatrie varie d'un pays à l'autre. Dans certains, des progrès sont encore réalisés et dans d'autres, des stagnations ou même des régressions sont à l'ordre du jour en fonction du désengagement des États, du manque chronique de spécialistes, psychiatres, psychologues cliniciens, infirmiers et des restrictions budgétaires. En France la situation est jugée préoccupante par un grand nombre de professionnels. Outre les maladies mentales classiques, les affections encourues par la population soignée ont changé : les praticiens font face à la prise en compte des détresses sociales croissantes qui semblent davantage résulter de la situation économique, d'intervenir lors de catastrophes, de deuils, de migrations, ou encore d'effectuer la prévention, du détectage précoce, de "soigner" l'échec scolaire, l'excitation psycho-motrice, l'apathie, les dépressions, la fatigue professionnelle (burnout).

La demande de soin augmente, en parallèle d'une baisse de la démographie médicale. Les grandes villes de France, de Suisse et de Belgique sont actuellement parmi les plus psychiatrisées d'Europe. En France par exemple, on compte 12 000 praticiens, (1 pour 5 000 habitants, soit bien plus que chez nombre de ses voisins européens). D'autre part, la fermeture de lits de psychiatrie est allée jusqu'à un tel point, qu'actuellement, notamment en Suisse, ou encore en Italie où tous les hôpitaux ont été fermés (la loi Franco Basaglia), il devient parfois difficile d'hospitaliser les patients qui en auraient besoin. Les durées d'hospitalisation tiennent aujourd'hui compte d'une rationalisation financière, déterminée entre institutions hospitalières et assurances sociales ou maladie. Christian Müller écrivait en 1982 : ³ « quels que soient le temps et les modes, ce sont toujours les malades psychiques graves qui font les frais des idéologies, des mesures d'économies et autres décisions qui finissent par constituer des discriminations. »

modifier Classification des maladies mentales

La question des classifications des maladies mentales est au moins aussi ancienne que la discipline. Depuis Esquirol jusqu'à aujourd'hui on n'a de cesse de classifier les maladies mentales sous des angles différents, complémentaires ou contradictoires jusqu'aux louables tentatives de proposer une classification "unifiée", cohérente, scientifique (DSM) et internationales (CIM). En fait, cette belle unanimité n'est pas pour demain et le projet d'unifier, malgré les forces en présence, les lobbys pharmaceutiques, l'OMS, l'Association américaine de psychiatrie (APA), reste encore largement contesté surtout en France et parmi les psychiatres et psychologues cliniciens soucieux d'une psychopathologie rigoureuse et non-réductrice ⁴.

modifier Normal et pathologique

La question de la norme a été amplement discutée sans qu'on ne soit arrivé à un minimum de consensus. C'est peut-être encore Georges Canguilhem ⁵ qui en a donnée les meilleures définitions même si elles sont datées. Cet auteur est médecin et il a aussi envisagé la question de la définition des maladies. En matière de troubles psychiques, la notion de maladie n'est pas univoque. Est-ce qu'un TOC, un TDA, une psychose et une anorexie ou des addictions sont bien des maladies ? Dans un autre écrit ancien, Georges Lanteri Laura ⁶ revient sur ces questions et constate qu'il existe plusieurs modèles médicaux et que la sémiologie psychiatrique peine toujours à trouver son référent. La situation n'a guère évolué et on pourrait même craindre qu'elle ait empiré avec les confusions de niveaux, la maladie, les traitements, les droits à être différent sans subir de ségrégation, à être guéris, le devoir de soigner, de se soigner ⁷

modifier Les deux systèmes de classification DSM et CIM et leurs limites

La méthode utilisée pour définir les maldies mentales se veut neutre et apolitique que ce soit vis à vis des grands courants ou des régimes politiques, normes morlaes, etc. La méthode pour définir une maladie mentale est le vote : différents psychiatres réunis pour la création du DSM votent selon les symptômes et les produits pharmaceutiques existants pour "traiter" ces symptômes. Ces classifications sont sujettes à révision régulièrement, comme l'indique le "Tr" (texte révisé) de DSM-IV TR. Elles s'inspirent très librement de la maladie mentale inspiré par Emil Kraepelin.

Le DSM et la CIM font l'objet de controverses sur ce qui est vu comme leur parti pris d'objectivation de la maladie mentale et sur, ce que que certains appellent, leur pseudo-scientificité. Elles excluent aussi toute démarche réflexive et analytique, reposant exclusivement sur un comptabilité de signes, de symptômes en quelque sorte "naturalisés" au profit d'une étroite vision classificatrice. Elles s'écartent ainsi de la psychopathologie qui tomberait en désuétude. On leur reproche aussi de n'être utile qu'aux recherches scientifiques randomisées à grande échelle donc loin des préoccupations de la clinique et de s'être rangées au services des pharmacothérapies ⁸. Elles sont par ailleurs totalement issues du courant du behaviorisme en excluant les approches phénoménologiques, psychanalytiques ou autres.

modifier Les principaux troubles pris en charge

modifier Disciplines de la psychiatrie

Différentes nouvelles spécialités se sont peu à peu dégagées, dans la mesure où une spécificité émergeait de leur pratique :

modifier Méthodes thérapeutiques

modifier Les traitements médicamenteux

On appelle médicament psychotrope un médicament destiné à traiter les troubles psychiatriques. Ces médicaments sont de découverte et d'utilisation relativement récentes, depuis les années 1950 et les travaux d'Henri Laborit. Il en existe cinq grandes familles :

modifier Les psychothérapies

Les psychothérapies sont des techniques qui visent à apporter un soin et à produire un changement chez le patient à travers la relation par la parole, ou bien par l'utilisation de médiations. Il en existe différents types. Les plus connues sont les psychothérapies psychanalytiques, les thérapies cognitives et comportementales, l'approche systémique et phénoménologique.

modifier Les approches en psychiatrie

Comme le définisait dejà Johann Christian Reil la psychiatrie comprend au moins trois approches liées entre elles :

On parle souvent le modèle bio-psycho-social, qui serait une forme d'intégration des trois approches précédentes.

modifier La sismothérapie

modifier Les enveloppements humides initialement froids, les packings

La technique du packing consiste à entourer le patient de draps humides placés au réfrigérateur une heure, puis de couvertures avant la séance en ne laissant que la tête émerger. Ce traitement est effectué plusieurs fois par semaine en fonction de l'état de santé de l'enfant.

modifier Méthodes abandonnées aujourd'hui

modifier Symptômes étudiés en psychiatrie

modifier Organisation de la psychiatrie en France

En France, la psychiatrie est régie selon le principe de la Sectorisation depuis les années 1990. En effet depuis cette date, chaque aire géographique bien délimitée, correspond à une unité ou un pavillon donné. L'aire géographique concernée, d'environ 70000 habitants, est donc "rattachée" à une unité de référence, où seront pris en charge, tous les types de pathologies psychiatriques. Il n'y a donc plus un pavillon spécialisé par maladies : tous les patients sont réunis dans le même pavillon. Seule compte l'origine géographique.

La santé mentale est prise en charge selon la modalité de la psychiatrie de secteur avec des structures alternatives afin d'organiser le suivi médico-psychologique en partenariat avec un hôpital de référence.

Il existe trois modalités d'hospitalisation dans un service de psychiatrie. * L'HL (hospitalisation libre) est une hospitalisation libre, le patient est libre de rester ou de quitter l'établissement ou d'y rester et d'accepter des soins;

Le certificat médical est à renouveler au bout de 24 heures par un médecin de la structure, puis au bout de 15 jours, puis mensuellement. Le mode d'hospitalisation peut être levé à tout moment, par le tiers demandeur, la famille du patient, ou par un médecin de la structure qui effectuera un certificat de levée d'HDT. Le patient sera alors considéré en HL.

La première loi ayant porté sur l'hospitalisation en psychiatrie date de 1838. En 1990, une nouvelle loi vient se substituer à la première, avec pour objectif d'en corriger les imperfections, en particulier les abus que permettait l'ancienne loi. Ainsi, une batterie d'outils formels (commissions de recours, meilleure garantie pour le diagnostic), permet aujourd'hui de préserver à la fois la liberté de la personne malade et sa sécurité en regard de la maladie dont il n'accepte pas toujours la réalité.

modifier Divers

Tout en étant une branche de la médecine, la psychiatrie s'est toujours située à la marge de celle-ci dans la mesure où ses assises théoriques sont beaucoup plus fragiles que celles de la médecine somatique. La crise de la psychiatrie est un état permanent ! Cette discipline est toujours à la recherche de ses bases expérimentales et, malgré les énormes progrès réalisés, la part de ce qu'on ignore encore est beaucoup plus grande que celle de ce que l'on sait ⁹

modifier Notes et références

↑ Jean-Noël Missa le décrit magnifiquement dans son ouvrage : Naissance de la psychiatrie biologique Naissance de la psychiatrie biologique. Paris, PUF, 2006,ISBN 2-13-055114-9. Il note en particulier l'étonnement de voisins d'ensembles hospitaliers belges qui en étaient arrivés à se demander s'il y avait encore des malades à l'intérieur !
↑ Le mouvement anti-psychiatrie est apparu au début des années 1960, d'interrogations critiques remettant en cause la psychiatrie traditionnelle. A partir de références théoriques très différentes Ronald Laing et David Cooper, ou Franco Basaglia en Italie, on en arrive à la conclusion que c'est « la psychiatrie qui fabriquerait la folie et que si elle n'existait plus, la folie disparaîtrait...
↑ Les institutions psychiatriques, Springer Verlag, Heidelberg, 1982
↑ Pour exemple, on peut prendre le cas du diagnostic T.O.C (Trouble obsessionnel compulsif). Personne ne contestera le fait qu'il est dérivé de la psychanalyse et particulièrment des écrits de Freud sur la névrose obsessionnelle ou névrose de contrainte ou il fait référence à un fonctionnement psychyque complexe, très élaboré dont la partie visible sont par exemple des conduites de lavages (rituels obsessionnels). Pour le DSM, la position de neutralité vis à vis des courants fait qu'on ne peut évidemment pas retenir la partie imérgée de l'iceberg, le système de pensées sous jacent aux rituels. On garde donc ce qui est visible, les comportements de lavages. Dès lors le mot rituel perd de don sens puisqu'il présuppose une pensée. On confond ainsi rituels et stéréotypies ce qui fait qu'on ne peut nullement distinguer ce qui relève d'un fonctionnement psychotique (stéréotypies) et ce qui relève d'une organisation moins grave, la névrose obsessionnelle avec ses rituels. Les résultat est qu'on mélange névrose et psychose et qu'on traite les deux de la même manière ! C'est à dire par des antidépresseurs et des thérapies tirées du behaviorisme.
↑ Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique (1943) réédition sous le titre Le normal et le pathologique, augmenté de Nouvelles réflexions concernant le normal et le pathologique (1966), 9e réed. PUF/Quadrige, Paris, 2005, ISBN 2130549586.
↑ La sémiologie psychiatrique: son évolution et son état en 1982 (article princeps) in l'Evolution psychiatrique, oct.-déc. 2007, vol 72, n0 4, ISBN 2842998981
↑ En Suisse cette obligation n'est pas quelque chose d'abstrait puisque les assurances se mettent à demander aux médecins de doser par exemple les neuroleptiques dans le sang de leurs patients pour vérifier leur compliance ou non-compliance et ensuite leur donner ou leur retirer le droit aux prestations (Assurances perte de gains, assurance invalidité).
↑ Jörg Blech, Les inventeurs de maladies : Manoeuvres et manipulations de l'industrie pharmaceutique, Ed.: Actes Sud, 2008, ISBN 2742774149
↑ " Mes enfants et mes petits enfants vivront la disparition du cancer, du diabète peut-être, ou des affections rénales, mais je ne peux pas croire que les maladies mentales n’existeront plus. Non seulement je n’arrive pas à le croire, mais je refuse de le croire, car ce que nous appelons "troubles " ou "maladies " psychiques est pour moi lié à la richesse et à la diversité de l’être humain. Un monde dans lequel il n’existerait plus de dépression, plus d’état "hors-de-soi ", plus de conflit avec soi-même, plus de souffrance psychique provoquée par soi-même ou par d’autres, bref plus de folie, serait un monde inhumain. "Christian Müller : "De l’asile au centre psychosocial ", Lausanne, Ed. Payot, coll. Psyché, 1998 (ISBN 2601031689

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